Valtakirja

Valtuutan alla mainitun täysi-ikäisen henkilön vastaanottamaan Lauritsalan apteekin verkkoapteekista tilaamani lähetyksen.


Lähetyksen vastaanottaja (valtuutettu):

Nimi:

Henkilötunnus:

Lähetyksen tilaaja (valtuuttaja):

Nimi:

Henkilötunnus:

Päivämäärä:

Paikka:

Allekirjoitus: